OŚWIADCZENIE

(wypełnia kierownik budowy po zakończeniu robót)

Ja, niżej podpisany ........................................................................................................

zam. ................................................. ul. ................................................................................................

legitymujący się dowodem osobistym nr ........................................... z dnia ........................................

wydanym przez ................................................................ świadomy odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego oświadczam że:

............................................................................................................................

...................................................................................

(podać rodzaj i przeznaczenie obiektu)

zlokalizowany ..................................... przy ul. ......................................... nr posesji ............................

numer ewidencyjny gruntu ......................................................... pobudowany został zgodnie z dokumentacją techniczną projektem zagospodarowania terenu i warunkami pozwolenia na budowę nr ........................................ z dnia .......................................... wydanego przez ......................................

...................................................... oraz przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami.

Media zostały podłączone zgodnie z zatwierdzonymi projektami przyłączy.

Teren wokół budowy został uporządkowany.

Materiały użyte do budowy w/w obiektu zostały dopuszczone do obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie. Atesty materiałowe znajdują się .....................................

.........................................................................................................................

(podać miejsce przechowywania)

........................................................................... ............................................................................

(miejscowość, data) ( podpis i pieczęć Kierownika budowy)