PROTOKÓŁ

z wykonania zabezpieczenia ognioochronnego

       1.  .........................................................................................................

^{/nazwa przedsiębiorstwa, instytucji, adres/}

2..........................................................................................................

^{/rodzaj zabezpieczonego materiału, nazwa producenta, lokalizacja/}

^3. ........................................................................................................................

^{/ilość w metrach – kwadratowych , sześciennych/}

^4. ........................................................................................................................

^{/okres – data wykonywania zabezpieczeń/}

^5. ........................................................................................................................

^{/środek, producent/}

^6. ........................................................................................................................

^{metoda zabezpieczenia /sposób stosowania, krotność zabiegu/ i użyty sprzęt.}

^7. ........................................................................................................................

^{wielkość zużycia preparatu /dla wodorozcieńczalnych podać ilość suchej masy środka zużytego na jednostkę powierzchni lub objętości zabezpieczonego materiału /bez wody/}

^8. ........................................................................................................................

^{zgodność wykonanych prac z wymaganiami producenta, świadectwa dopuszczenia Instytutu lub Ośrodka Naukowego}

^9. ........................................................................................................................

^{/kto odebrał wykonanie prac zabezpieczających, czy nadzorował /nazwa instytucji, osoby, komisji/}

¹⁰ ........................................................................................................................

^{czy badano materiał zabezpieczany – kto i kiedy, jaką metodą, podstawa badań i wyniki.}

¹¹ ........................................................................................................................

^{uwagi i zalecenia dla użytkownika dot. eksploatacji.}

¹² ........................................................................................................................

^{oświadczenie wykonawcy dot. skuteczności zabezpieczeń}

¹³ ........................................................................................................................

^{wnioski końcowe i zalecenia}

.........................................................................................................................

........................................................................................................................

..................... ........................

^{/miejscowość i data/ /podpis wykonawcy/}